儿童急性肾衰竭
急性肾衰竭是由于肾脏自身和(或)肾外因素在短时间内引起肾脏生理功能急剧下降,导致无法排出体内的代谢废物,从而使毒素、废物、水分在体内堆积,引起体内水、电解质和酸碱平衡紊乱,继而引起多系统损伤的一种非常严重的临床综合征。患儿通常表现为氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒,大部分患儿表现为少尿,部分甚至无尿,但有些病例尿量不减少,仅有氮质血症,称之为非少尿型急性肾衰竭。
病因
病因多种多样,可分为肾前性、肾性和肾后性三类。
1.肾前性
指由各种因素导致有效循环血容量减少,造成肾脏灌注下降,肾小球滤过率(GFR)下降而出现的急性肾衰竭。由于肾脏本身无器质损害,病因及时消除后肾功能可恢复。
(1)急性血容量不足:如大出血,胃肠道液体丢失(腹泻、呕吐、胃肠减压),肾脏失液(如过度利尿,肾上腺皮质功能不全),皮肤失液(烧伤、中暑、大量出汗),第三间隙失液(坏死性胰腺炎、腹膜炎、挤压伤)等。
(2)心输出量降低,肾灌注不足:心源性休克,充血性心力衰竭,严重心律失常,心包填塞,巨大的肺梗死。
(3)全身末梢血管扩张:过敏反应,感染中毒性休克,使用降压药物和扩血管药物过量。
(4)肾血管阻力增加:麻醉,大手术,α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺,肝肾综合征,非甾体类抗炎药物引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等,血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。
2.肾性
指各种肾实质病变所致的肾衰竭,或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因,病情进一步发展所致。
(1)急性肾小管坏死:①急性肾缺血:如创伤,烧伤,大手术,大出血及严重失盐,脱水,急性血红蛋白尿,急性肌红蛋白尿,各种休克等均可引起肾脏缺血、缺氧而导致急性肾小管坏死。②毒性物质对肾脏损伤。
(2)肾小球疾病:急性链球菌感染后肾炎,急进性肾炎,肺出血-肾炎综合征,狼疮性肾炎,紫癜性肾炎等。
(3)急性小管间质性肾炎:感染变态反应,药物变态反应(如青霉素族,磺胺药,止痛药或非甾体类抗炎药等),感染本身所致(如流行性出血热等)。
(4)急性肾实质坏死:急性肾皮质、肾髓质坏死。
(5)肾血管疾患:坏死性血管炎、过敏性血管炎、恶性高血压、肾动脉血栓形成或栓塞、双侧肾静脉血栓形成、败血症等可导致急性肾衰竭。
(6)其他:移植肾的急性排斥反应等。
3.肾后性
指肾以下尿路梗阻或排尿功能障碍引起的急性肾衰竭。由于尿路梗阻导致肾盂积水,使得肾间质压力升高,肾实质因受挤压而损害,发生缺血性损害导致急性肾衰竭。若继发感染可加重肾损害。
(1)尿道梗阻:尿道狭窄、先天性瓣膜、骑跨伤损伤尿道是导致尿道梗阻的常见原因。
(2)膀胱颈梗阻:神经源性膀胱、结石、癌瘤、血块等。
(3)输尿管梗阻:输尿管先天狭窄、结石、血块或坏死肾组织(乳头)脱落、肿瘤压迫及腹膜后纤维化。
临床表现
最早出现的临床表现是尿量减少,尿量<0.5ml·kg-1·h-1,超过6小时,(非少尿型急性肾衰竭除外),之后相继出现水肿、恶心、呕吐、虚弱、心律不齐、呼吸困难或高血压。当发生急性肾衰竭时,除肾脏功能出现问题外,肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚,从而出现全身各系统的中毒症状,引起一系列并发症,包括充血性心力衰竭及肺水肿,肝功能衰竭、上消化道出血,嗜睡、谵妄、昏迷、神经系统症状等。非少尿型急性肾衰竭无尿量减少,表现为血肌酐水平在48小时内上升≥26.5μmmol/L,或增至基线值的150%~200%。
检查
1.实验室检查
可有贫血;白血球减少(狼疮肾);血小板减少(狼疮、肾静脉栓塞、溶血性尿毒综合征);低钠血症;高钾血症;酸中毒;血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高(肾功能减退)及血钙低(高血磷症)。血清C3水平可降低(链球菌感染后、狼疮或膜增性肾小球肾炎)或血清中可查出对链球菌的抗体(链球菌感染后肾小球肾炎)。
2.其他辅助检查
胸部放射线检查可发现心脏大及液体过多所引起的肺充血。急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻,如摄腹平片、超声波动波检查、肾核素扫描,必要时做逆行肾盂造影,如查出有梗阻须急性做经皮肾造瘘术。最后可能须做肾活体检查以判断肾衰的原因。
诊断
根据临床表现及血肌酐水平作出诊断,同时还必须对病因做出判断,明确肾前性、肾后性、肾实质性肾衰竭。
治疗
急性肾衰竭总的治疗原则是去除病因,维持水、电解质及酸碱平衡,减轻症状,改善肾功能,防止并发症发生。
1.维持体液的平衡
在少尿期,患儿水负荷过多,可出现肺水肿,严重者出现脑水肿。应密切观察患儿的体重、血压和心肺症状与体征变化,严格监测患儿24小时液体出入量。补液时遵循“量入为出”的原则。如出现急性心力衰竭则最有效的治疗措施是血液透析治疗。
对肾前性急性肾衰竭主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常,改善肾血流,防止演变为急性肾小管坏死。当补足血容量后仍少尿,则应严格限制摄入液量,注意维持水电解质的平衡。
2.高血钾症的处理
急性肾衰竭时可有高钾血症(血钾高于6mmol/L),常导致心律失常甚至死亡。应密切监测,并紧急处理:①10%葡萄糖酸钙缓慢静注;②11.2%乳酸钠静脉注射,伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠静脉滴注;③25%葡萄糖200ml加普通胰岛素静脉滴注;④应用口服降钾树脂类药物或呋塞米等排钾利尿剂以促进尿钾排泄。如以上措施无效,尽早进行透析治疗。
3.纠正酸中毒
肾衰竭时由于泌酸产氨和重吸收碳酸氢钠的能力下降,常有代谢性酸中毒,当二氧化碳结合力低于15mmol/L,可用5%碳酸氢钠静脉点滴。经静脉只须纠正部分酸中毒,矫正公式如下:NaHCO3的需要量(mmol)=0.3×体重(kg)×〔12-血清碳酸氢盐(mmol/L)〕。严重酸中毒可行透析治疗。
4.低钙血症
肾衰竭时由于排磷障碍而有高磷血症及相应的低钙血症,但由于同时有酸中毒,血游离钙常不降低,故不发生抽搐;如迅速矫正酸中毒将降低游离钙浓度而发生抽搐,可给予10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。
5.低钠血症
如患儿无血容量不足,须限制钠入量,如血清钠降至120mmol/L以下,则须经静脉滴入高张(3%)氯化钠,将血清钠提高到125mmol/L,可按下列公式计算,钠需要量(mmol)=0.6体重(kg)×〔125-血清钠(mmol/L)〕。如出现高血压及充血性心力衰竭等情况,须考虑透析疗法。
6.胃肠道出血
可用碳酸钙抗酸剂预防,并可降低血清磷,也可经静脉给甲氰咪胍(西咪替丁)。
7.高血压
对有肾衰竭及高血压的患儿,限制水钠摄入是很重要的。对高血压危象可持续静脉滴硝普钠;高血压不严重者主要是限制水钠摄入,适当使用利尿剂;β受体阻滞剂,如心得安等血管扩张剂也可酌情使用。
8.其他
(1)抽搐 抽搐有多种原因,常与原发病有关,如系统性红斑狼疮、低钠血症(水中毒)、低钙血症、高血压或因尿毒症本身所致。控制抽搐除针对原发病因外,可用水合氯醛、苯巴比妥、安定等抗惊厥药物控制抽搐。
(2)输血 急性肾衰竭患儿常表现为轻度贫血(血色素90~100g/L),是水钠潴留血液稀释所致,不需要输血。如有急性出血、溶血性贫血或持续肾衰竭,血色素下降至60g/L,则须输浓缩红细胞纠正严重贫血,输血过程须缓慢(4~6小时),严格控制输血量(10ml/kg),如患儿有严重体液潴留,输血可导致高血压、充血性心力衰竭及肺水肿,则须在透析过程中矫正贫血。