慢性肾衰竭(CRF)简称慢性肾衰，是慢性肾脏疾病(CKD)的严重阶段，也是儿科肾脏疾病中的危重表现。其是指由各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能减退，最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化内分泌等代谢紊乱的临床综合征。儿童CRF起病隐匿，如果缺乏对CRF的早期认识,易于漏诊或误诊。当疾病逐渐发展出现CRF典型临床症状、甚至终末期肾病(ESRD),则失去最佳治疗时机。故提高CRF的早期诊断有重要意义。

小儿慢性肾衰的病因与成人并不相同，主要包括以下几个方面：

1.遗传性肾脏病。

2.围产期低血氧或某些引起肾缺血、栓塞等致慢性肾脏病的病因。

3.肾发育异常及不全。

4.梗阻性泌尿系统疾病。

5.膀胱输尿管反流伴反复泌尿系统感染。

6.急性肾炎、肾病综合征、溶血尿毒综合征、狼疮性肾炎、过敏性紫癜等肾小球疾病。

慢性肾衰竭的临床症状涉及多个系统，不同的患者由于病情的不同，临床表现不一致。儿童慢性肾衰竭的早期表现一般为夜尿增多、多饮、食欲减退、乏力、生长发育落后、贫血等。一些患儿在出现感染情况下可出现恶心、严重呕吐，甚至出现流鼻血、抽筋、昏迷、消化道出血等尿毒症症状。

1.消化系统

是最早、最常见症状。

(1)厌食(食欲不振常较早出现)。

(2)恶心、呕吐、腹胀。

(3)舌、口腔溃疡。

(4)口腔有氨臭味。

(5)上消化道出血。

2.血液系统

(1)贫血 是尿毒症患儿最常见的临床表现。贫血程度与尿毒症(肾功能)程度相平行，促红细胞生成素(EPO)减少为主要原因。

(2)出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。

(3)外周血白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。

3.心血管系统

是肾衰最常见的死亡原因。

(1)高血压 大部分病患(80%以上)有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。

(2)心功能衰竭 由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。

(3)心包炎 尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。

(4)动脉粥样硬化和血管钙化 冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致，血管病变进展迅速，血透者更甚。

4.神经、肌肉系统

(1)早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

(2)晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经受累重。

(3)透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病例。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

5.肾性骨病

是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进;上述多种因素又导致肾性骨营养不良(即肾性骨病)，包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨软化症(低周转性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：

(1)自发性骨折。

(2)骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系统

(1)酸中毒时呼吸深而长。

(2)尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。

7.皮肤症状

皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。

8.内分泌功能失调

(1)肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25-(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多。

(2)外周内分泌腺功能紊乱 大多数病例均有继发性甲旁亢[血PTH(甲状旁腺激素)升高]、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病患有轻度甲状腺素水平降低。部分病例可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩，可能与血清性激素水平异常等因素有关。

9.严重感染

尿毒症患者常合并感染，以肺部感染多见，感染中毒症状常没有正常人明显。

1.常用的实验室检查

项目包括尿常规、血常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂、血电解质、血气分析、肾脏影像学检查等。

检查肾小球滤过率的主要方法有：血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、放射性核素法等。我国Ccr正常值为：90±10ml/min，对不同人群来说，其Scr、Ccr值可能有显著差别，临床医师需正确判断。

2.影像学检查

一般只需做B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振(MRI)等。肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差，提示为CRF;如肾图表现为双肾血管段较好，排泄功能很差，呈“梗阻型”(抛物线状)，提示为急性肾衰竭。

临床常无明显症状，造成诊断困难，故详细询问病史，认真进行体格检查及针对性的必要的实验室检查非常重要。

(一)饮食治疗

两低、两高、两适量。

1.低蛋白：给予低蛋白饮食，按肾功能而定，一般0.6克/公斤/天;选用优质蛋白，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。

2.低磷：减轻高血磷症，动物内脏(如脑)含磷尤高。

3.高热量：足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白质分解，一般35千卡/公斤/天。

4.必需氨基酸：低蛋白饮食同时给予必需氨基酸。

5.适量维生素：补充维生素B、D、E、叶酸等。

6.适量微量元素。

(二)药物治疗

CRF药物治疗的目的包括：①缓解CRF症状，减轻或消除患儿痛苦,提高生活质量;②延缓CRF病程的进展;③防治并发症，提高生存率。

1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

(1)纠正代谢性中毒 给予碳酸氢钠口服，中、重度患儿可静脉输注。对有明显心功能衰竭的患儿，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢。

(2)水钠紊乱的防治 适当限制水钠摄入量，一般氯化钠的摄入量应不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/d(氯化钠摄入量5～7g/d)，个别严重病例可限制为1～2g/d(氯化钠2.5～5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过(如连续性静脉-静脉血液滤过)。

对慢性肾衰患儿轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。

(3)高钾血症的防治 肾衰竭患儿易发生高钾血症，尤其是血清钾水平>5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，增加尿钾排出。

对已有高钾血症的患儿，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施：①积极纠正酸中毒，必要时(血钾>6mmol/L)可静脉输注碳酸氢钠;②襻利尿剂;③葡萄糖-胰岛素溶液静脉输注入;④口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离子钙，不释放出钠，不增加钠负荷;⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

2.高血压的治疗

对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的症状，而且是为了保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、钙拮抗剂的应用较为广泛。

3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂(ESA)的应用

当血红蛋白(Hb)<110g/L或红细胞压积(Hct)<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素(rHuEPO)、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。

4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗

当GFR<50ml/min后，即应适当限制磷摄入量(800～1000mg/d)。当GFR<30ml/min时，在限制磷摄入的同时，需应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血症(血清磷>7mg/dl)或血清Ca×P乘积>65(mg/dl)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca×P乘积<65(mg/dl)时，再服用钙剂。

对明显低钙血症患儿,可口服1,25-(OH)2D3(钙三醇);连服2～4周后，如血钙水平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前CRF患儿血IPTH保持在35～110pg/ml;使透析患儿血钙磷乘积<55mg/dl(4.52mmol/L)，血PTH保持在150～300pg/ml。

5.防治感染

平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

6.高脂血症的治疗

透析前CRF患儿与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患儿，高脂血症的标准宜放宽。

7.口服吸附疗法和导泻疗法

口服吸附疗法(口服氧化淀粉或活性炭制剂)、导泻疗法(口服大黄制剂)、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前CRF患儿，对减轻患儿氮质血症有一定的作用。

8.其他

(1)糖尿病肾衰竭 随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少;

(2)高尿酸血症 通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇;

(3)皮肤瘙痒 外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量透析，对部分病例有效。

(三)替代治疗

当CRF患儿GFR(肾小球滤过率)6～10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，须肾脏替代治疗。糖尿病肾病可适当提前(GFR10～15ml/min)肾脏替代治疗包括透析和肾移植。

1.透析治疗

(1)血液透析 应预先给患儿作动静脉内瘘(位置一般在前臂)，内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病例的生活质量显著改善，不少病例能存活15～20年以上。

(2)腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.5～2L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于有心血管合并症、糖尿病、儿童病例或作动静脉内瘘有困难者。

2.肾移植

通常应先进行透析治疗一段时间，待病情稳定并符合有关条件后,则可进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，使患儿几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)。肾移植后需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应。近年移植肾的存活期显著改善，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。