感染性心内膜炎肾损害
由于多种病原体(主要是细菌,亦有病毒、支原体、原虫等)进入血液,随血液回流至心腔,在心脏内膜上生长繁殖,造成心内膜发生感染性心内膜炎的损伤,并释放出毒素,使机体发生发热,并造成肾损害。其造成肾损害主要有三种:①免疫性肾炎;②栓塞性肾炎(肾梗塞);③小的梗塞灶引起局灶性肾炎。如果能早诊断,及时使用合适的抗生素,本病大多是可以治愈的,但如延误诊治则可因心功能衰竭,危及生命或造成肾功能衰竭。
病因
既往的感染性心内膜炎大多发生在原有心瓣膜病(如风湿性心瓣膜病)、先天性心血管畸形及接受人工瓣膜患者。抗生素应用后,感染性心内膜炎发病率有所下降。但近年来,随着心脏手术、血管内介入治疗、静脉营养、血透插管的广泛开展,以及吸毒人数增加,感染性心内膜炎的发病率有所增加。很显然,发达国家中,静脉注射毒品人群中,感染性心内膜炎年发病率甚至超过有基础性心脏病患者。人工瓣膜手术后,牙科卫生条件差,长期血透、糖尿病均使感染性心内膜炎发病率增加。发展中国家,风湿热仍是感染性心内膜炎的主要诱因。
感染性心内膜炎导致肾脏损害的发生机制不甚明了,现多认为与循环免疫复合物形成有关,可表现为局灶型或全球性肾小球肾炎,部分患者可出现膜增殖性肾小球肾炎或抗肾小球基膜抗体型肾炎;急性间质性肾炎是此类患者的一个少见并发症,可能与肾脏局部感染和过敏性药物使用有关。
临床表现
1.不规则发热。
2.肝脾肿大。
3.Osler结节,Roth斑。
4.杵状指。
5.肾小球损害(无症状的血尿和/或蛋白尿,急性肾炎综合征,急进性肾炎综合征,肾病综合征)。
6.肾梗塞。
7.单纯白细胞尿。
检查
1.血液检查
(1)血培养:取静脉血进行血培养是确诊本病的主要依据,而且还可以随访菌血症是否持续。尤其是隐球菌、念珠菌性感染性心内膜炎和长时间感染性心内膜炎。
(2)一般化验检查:红细胞和血红蛋白降低,还会有溶血现象。白细胞增高或正常,分类中可有单核细胞增多,血沉增快,血清γ球蛋白增高,IgG、IgM增高,补体降低,类风湿因子阳性。
(3)血清免疫学检查。
2.肾活检病理检查
急性者检查结果只显示中性粒性白细胞、单核细胞浸润,内皮和系膜细胞增殖,而亚急性心内膜炎患者可出现肾小球呈现弥漫性损害,上皮下、内皮下、基膜内及系膜区均可见IgG、IgM和C3的沉积,毛细血管内外细胞增生,并可见肾小球硬化。
3.超声心动图
对诊断感染性心内膜炎及其某些心内并发症具有重要的价值。
4影像学检查
胸部X线检查、计算机化X线断层显像CT或螺旋CT、磁共振显像(MRI)等检查可清晰地看到有无心脏并发症。
诊断
诊断依据:
1.原有心瓣膜损害或先心的患者,产生新的杂音或原有杂音发生改变,伴发栓塞现象,或持续发热、贫血、脾肿大和血培养到细菌。
2.具备上述条件者出现血尿、蛋自尿、管型尿等。能排除原发性肾脏疾病,尿路感染及长期或近期右心衰体循环郁血。在行有关尿液检查前未使用氨基甙类抗生素及有关肾毒性药物。去除发热及女性患者为经所致尿检异常因素。
治疗
1.感染性心内膜炎的治疗
(1)抗生素治疗(首选青霉素);抗菌素使用原则为用药要早;选用杀菌药;剂量要足;疗程要长。
(2)对症支持治疗。
(3)抗心衰治疗。
(4)抗心律失常治疗。
(5)必要时行心脏瓣膜置换术。
2.感染性心内膜炎肾损害的治疗
目前公认有效的抗生素足以有效地治疗IE引起的轻度肾损害。然而,对IE致严重的弥漫性肾炎特别是新月体肾炎。在糖皮质激素或细胞毒药物的使用上,并没有统一的意见。据报道,单独应用抗生素可使IE所致急进性肾炎完全恢复。但也有报道,单独应用抗生素的患者最终会进入终末期肾脏病或死亡。不少学者认为,外科手术或血浆置换可成功治疗IE所致急进性肾炎。关于糖皮质激素或免疫抑制剂治疗IE所致急进性肾炎的报道较多,但疗效不能肯定。