高钙性肾病

高钙性肾病是指高钙血症(>2.75mmol/l)及/或高钙尿症(尿钙过多)引起的肾小管间质病变,严重者可出席肾小球滤过率下降。临床表现主要为以肾小管功能障碍、肾功能衰竭(急性或慢性)以及泌尿系结石等三大征候群。部分高钙性肾病患者可同时发生全身多系统软组织钙化。肾脏自身病变引起的局部钙化、海绵肾等不包括在此范围内。

病因

血清钙浓度的变化主要与骨骼、肾小管和肠道三个器官功能的变化有关。而这几个器官与钙磷代谢有关的功能,则受甲状旁腺激素、1.25(OH)2维生素D3和降钙素等内分泌激素的调节。因此,血清钙浓度的升高,常常与骨骼释放钙增多、肠道钙吸收增多或尿钙排出减少有关;同时,又与体内甲状旁腺激素(PTH)或1.25(OH)2维生素D3的浓度过高有关。高钙血症的原因可见表。高钙尿症则与肾小管钙重吸收减少、尿钙排出(尿钙排出百分比)增多有关。

高钙血症的病因:

1.甲状旁腺素过多

原发性甲状旁腺机能亢进症,重度继发性甲状旁腺机能亢进症(三发性甲状旁腺机能亢进症),异位PTH的分泌。

2.维生素D过多

维生素D中毒(包括医源性维生素D过多),慢性肉芽肿、结节病、结核病、组织胞浆菌病,恶性淋巴瘤等。

3.骨吸收增加

恶性肿瘤骨转移,常见于多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌等。

4.肾小管钙重吸收增加

家族性低尿钙性高钙血症,应用噻嗪类利尿剂。

5.其他

甲状腺功能亢进症、维生素A过量;艾迪生病、肢端肥大症、血管活性肠肽瘤(VIP瘤),乳碱综合征,药物(氨茶碱、雌激素和抗雌激素制剂、雄激素等)应用不当。

在高钙血症的病因中,以甲状旁腺机能亢进症最为常见,其次为恶性肿瘤引起的高钙血症,以及维生素D过多、结节病等。

临床表现

高钙性肾病临床上除原发病的表现外,主要表现为高钙血症症状、肾脏损害(包括肾小管功能障碍,急、慢性肾功能衰竭、泌尿系结石等),以及多系统软组织钙化等。

1.高钙血症表现

高钙血症症状与血钙升高的速度、程度和病人对高血钙耐受性有关,并与原发疾病相关连。血钙浓度2.75~3.0mmol/L时,为轻度高钙血症,大多数无症状,或症状较轻。血钙3.0~3.5mmol/L为中度,多有临床症状。早期即有多尿、夜尿、口渴、多饮、甚至脱水症状。当血钙超过3.5~4.0mmol/L为重度高钙血症,则多个系统出现明显临床症状,甚至出现高钙血症危象。

(1)各系统症状 四肢肌肉无力,双手持物困难,下肢行走困难;厌食、恶心、呕吐、便秘,并发溃疡病及消化道出血、穿孔;意识淡漠、嗜睡、木僵、谵妄、抽搐、重则昏迷、但多无局部神经系定位症状;高血压、心肌缺血、QT间期缩短、心律紊乱(早搏,甚至心房纤颤,室颤等)、心力衰竭。

(2)高钙血症危象 当血钙急骤升高,达到3.7mmol/L(15mg/dl)以上时,即可发生高血钙危象。病人可有意识障碍、昏迷、顽固性高血压、心律紊乱、心房纤颤、心力衰竭、进行性少尿、急性肾功能衰竭、脱水和电解质紊乱。如不及时抢救,可危及生命。

2.肾损害表现

高钙性肾病主要表现为肾小管—间质功能障碍、急、慢性肾功能衰竭和尿路结石。肾小管间质损害为高钙性肾病的主要征象。持续高钙血症在短期内即可引起肾组织学改变,主要累及髓襻升支、远位肾小管和集合管。首先钙离子在肾髓质浓集、沉积,并进入肾小管上皮细胞,引起细胞变性、坏死,并可能从基底膜脱落,导致肾小管闭塞,及其近端扩张。病程迁移过久,肾小管萎缩、间质纤维化等慢性间质性肾炎等改变。最终累及肾小球,肾小球玻璃样变、纤维化。临床上早期即有多尿、低渗尿、肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿,常伴有脱水、低钾血症、低镁血症。原发性甲旁亢时,多为低磷血症,而维生素D过量,血磷可能升高。原发性甲旁亢时,因PTH抑制肾小管HCO3-重吸收,多伴发代谢性高氯性酸中毒。而其他病因时,因高血钙抑制PTH分泌,增加肾小管HCO3-重吸收,导致代谢性碱中毒。

由于高钙血症引起肾血管收缩,肾小球滤过率下降,肾小管上皮细胞脱落和结晶引起小管堵塞,以及脱水、肾血流量减少,可引起急性肾衰竭或慢性肾衰竭急剧加重。长期高血钙,肾实质钙盐沉积,最终双肾萎缩,并导致慢性肾功能衰竭。高钙血症时尿钙增加,易并发结石。

3.多系统软组织钙化

当血清钙磷浓度增高,其乘积超过60~70(mg/dl)时,易发生异位钙盐沉积。异位钙化较易发生于血管壁、关节周围、心肌、肺泡壁、胃壁、肾实质等,并发生相应的功能障碍。

检查

1.血液检查

可发现高钙血症、低磷血症、低钾血症、低钠血症、低镁血症、高氯血症、肾小管酸中毒,及BUN和血肌酐增高,肌酐清除率降低,血清碱性磷酸酶及PTH水平增高。。

2.尿液检查

蛋白尿多为轻度,以低分子蛋白尿为主,尿液常规检查有时可见红细胞、白细胞、细胞管型,偶见钙管型。尿钙增多,男性高于7.5mmol/24h,女性高于6.2mmol/24h。如果高钙血症伴以尿钙排泄率低,FEca<1.0%,即可诊断家族性低尿钙性高钙血症。

3.影像学检查

B超、CT、MRI影像检查,均可发现原发性或继发性甲旁亢,并确定其病灶部位。也可发现肾结石或肾钙化。99mTc-MIBI(甲氧基异丁基异晴)同位素闪烁扫描能有效显示甲状旁腺病灶部位。

诊断

正常成人血清总钙参考范围为2.25~2.75mmo1/L,血清钙浓度高于2.75mmo1/L,称为高钙血症。按血钙水平分为轻、中、重度,轻度:血钙2.75~3.Ommo1/L(11~12mg/dl);中度:血钙3.0~3.5mmol/L(12~14mg/dl);重度:血钙>3.5mmo1/L(>14mg/dl,当血钙水平≥3.75mmo1/L(≥15mg/dl)时称为高钙危象。但不同的检验方法,参考值也不同,一般高于参考值上限即可诊断为高钙血症。

凡原因不明的血尿不伴显著蛋白尿者,应询问家族尿结石史,同时取早餐后2小时随意尿标本测尿钙和肌酐。若尿钙/肌酐>0.18~0.21者,再留24小时尿,测尿钙>0.1mmol/L,即可诊断为高钙尿症。

一般来说,如果患者有显著的高钙血症,并出现多饮多尿等症状以及肾功能的损害,诊断并不困难。但应该注意与慢性肾小球肾炎、慢性肾孟肾炎、低血钾肾病及尿崩症等鉴别。

治疗

应积极控制高钙血症的各种诱因,包括防止过度日晒、限制维生素D和钙剂的摄取、避免服用噻嗪类利尿剂(因该药可增加肾小管钙重吸收)。

及时去除病因为基本治疗。轻度高钙血症且无症状者,仅须适当补充水分,限制钙盐饮食外,不需特殊治疗。

血钙>3mmol/l(12mg/dl)者,尤其高钙血症危象时,需积极降钙治疗,以防出现生命危险,并争取时间为原发病治疗创造有利条件。具体措施如下:

1.扩容、利尿治疗

首先应补充生理盐水以纠正脱水,增加肾血容量,促进尿钙的排泄。同时并用襻性利尿剂(如呋塞米),以抑制髓襻升支等部位水钠重吸收,减轻心脏负荷,并促进尿钙排泄。

2.抑制钙盐肠道吸收

糖皮质激素可抑制维生素D活性,抑制肉芽肿内单核细胞合成维生素D,从而抑制肠钙吸收及抑制肾小管回吸收钙盐,增加尿钙排出。可给予氢化考的松,或甲基强地松龙静点治疗,一般应用3~5天。也可短期口服强地松,一般3~7天。

3.抑制骨钙的吸收

降钙素作用于破骨细胞降钙素受体,抑制破骨细胞的骨吸收,同时减少肾小管钙的重吸收,增加尿钙排泄。常用鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素。

4.其他药物

钙络合剂EDTA适用于致命性心律紊乱。

5.透析

适用于急重症高钙血症,如高血钙危象,尤其血钙>4.5mmol/l(18mg/dl),及/或伴以肾功能衰竭者。血透时可采用无钙或低钙透析液,以达到迅速降低血钙目的。