混合型肾小管性酸中毒(混合型RTA)是Ⅰ、Ⅱ型RTA并存，兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的临床表现。有人将本型分为混合型和Ⅲ型RTA两种。认为混合型兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA两者之临床特征，被称为Ⅱ型RTA的亚型。

混合型RTA是兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的临床特征，故发病原因也兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的特征。

1.原发性疾病

散发的和遗传的。

2.继发性疾病

骨质石化症，神经性耳聋，碳酸酐酶B缺乏或功能减低，丙酮酸羟化酶缺乏，遗传性果糖耐量下降，胱氨酸沉积症、Lowe综合征、Wilson病等。

3.药物和中毒

两性霉素B、甲苯。重金属(铅、镉、汞、铜、锂)，碳酸酐酶抑制剂，服用过期四环素。

4.钙代谢异常

原发性钙沉积肾病，特发性高钙血症，维生素D过量或中毒，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进。

5.全身免疫性疾病和高丙种球蛋白疾病

特发性高丙种球蛋白血症、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、甲状腺炎、肝硬化、原发性胆管硬化、慢性活动性肝炎。

6.间质性肾疾病

梗阻性肾病、肾移植排斥反应、镰状细胞血红蛋白病、海绵肾、止痛剂肾病。

混合型RTA典型者临床表现有：

1.酸中毒

典型病例有高氯酸血症，尿pH能降至5.5以下。或有糖尿、磷尿、氨基酸尿等。

2.代谢性酸中毒与低钠、低钾血症

继发性醛固酮增多促进K+的排泄，有软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现，还可有生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒表现。

3.泌尿系结石。

4.骨病

其骨病的发生较Ⅰ型RTA患者多见，儿童表现为维生素D缺乏病，成人为骨硬化症。

5.继发性甲状旁腺功能亢进

部分患者尿磷排泄下降，出现血磷下降和继发性甲状旁腺功能亢进。

1.血液化验

主要表现血K+、Ca2+、Na+、PO43-偏低，血Cl-增高，血浆HCO3-减少，CO2结合力降低，血氯升高，血HCO3-降低，血钾正常或降低。

2.尿液化验

尿中无细胞成分，HCO3-排泄分数多4++、K+、Ca2+、PO43-排出增多。尿pH>5.5，尿钾排泄量增加。

3.负荷试验

(1)氯化铵试验 对可疑和不完全性Ⅰ型RTA常用试验;给受试者氯化铵0.1g/(kg·d)，分3次口服，连续3天。第3天每小时留尿1次，测尿pH及血HCO3-，当血HCO3-降至20mmol/L以下时而尿pH>5.5，有诊断价值。有肝病者改用氯化钙1mmol/(kg·d)，方法与阳性结果的判定同氯化铵负荷试验。

(2)尿铵测定 正常人尿铵排泄量约为40mmol/d，Ⅰ型RTA尿铵排泄量<40mmol/d。

(3)尿PCO2测定 5%碳酸氢钠静脉滴注，使血pH维持在0.5以上，当尿pH>血pH时，尿PCO2>血PCO22.66kPa或更多则有诊断意义。即一旦尿液呈碱性，无论血HCO3-浓度是否恢复正常，如尿PCO2>9.3kPa可认为集合管H+分泌能力无异常。

(4)尿胱氨酸检查 近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿，如阳性则有助于诊断(氰化物硝基氢氰酸盐试验：取尿液5ml加浓氨水1滴，5%的氰化钠3滴，呈紫红色反应为阳性)。在酸负荷试验中，如尿pH<5.5或更低，则诊断Ⅱ型RTA的亚型。

(5)碱负荷试验 ①口服碳酸氢钠法 从1mmol/(kg·d)开始，逐天加量至10mmol/(kg·d)，酸中毒被纠正后，测血、尿HCO3-浓度与肾小球滤过率，计算尿HCO3-的百分率。正常人尿HCO3-为零;Ⅱ型、混合型RTA>15%，Ⅰ型RTA②静脉滴入碳酸氢钠法 以4ml/分钟的速度滴入5%NaHCO3，持续2小时。注入前测患者血pH、PCO2、HCO3-浓度和尿pH、HCO3-浓度;以后分别在注入30，90分钟后测血pH、PCO2、HCO3-;60，120分钟测尿pH和HCO3-，在患者血HCO3-恢复正常时，尿中HCO3-排泄量>肾小球滤过量的15%，提示近曲小管HCO3-吸收障碍。血浆HCO3-浓度正常时，Ⅱ型RTA HCO3-排泄分数>15%，Ⅰ型RTA<5%。此法可鉴别Ⅰ型、Ⅱ型RTA。

4.影像学检查

KUB平片或IVP片中可发现鱼籽样肾结石。并可了解骨病情况。

5.超声检查

可了解肾脏有无钙化及结石。

混合型肾小管性酸中毒与Ⅰ型RTA相近者其诊断依据为有引起Ⅰ型RTA的病因者。有高氯性酸中毒。尿铵>40mmol/d，氯化铵负荷试验尿pH>5.5，碳酸氢钠负荷试验，(U-B)PCO26.0;酸、碱负荷试验阳性者可诊断混合型RTA。

混合型肾小管酸中毒及Ⅲ型肾小管酸中毒的治疗应参照Ⅰ、Ⅱ型。但Ⅲ型碱性药用量应更大，与Ⅰ型RTA相似者治疗同Ⅰ型。

1.病因治疗

Ⅰ型RTA患者多有病因可寻，如能针对病因治疗，其钾和酸分泌障碍可得以纠正。

如有明显继发性原因如治疗药物或金属中毒、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等，应积极治疗原发病。同时按Ⅱ型RTA的治疗原则进行相应治疗。

2.碱性药物的应用

Ⅰ型RTA碱性药物的剂量应偏小，剂量偏大可引起抽搐。因肝脏能将枸橼酸钠转化为碳酸氢钠，故常给以复方枸橼酸合剂即Shohl溶液。

3.钾紊乱的治疗

低钾者常用枸橼酸钾合剂。补钾亦应从小剂量开始，逐渐增大。禁用氯化钾。

4.钙及维生素D的应用

维生素D的用量偏大，每天注射维生素D2或D330万U。当血钙>2.5mmol/L或血清碱性磷酸酶恢复正常时则停用，以避免高钙血症;应用维生素D时必须与碱性药物同用。与Ⅱ型RTA相似者治疗同Ⅱ型肾小管酸中毒。

代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病，生长发育迟缓，维生素D缺乏病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。

对Ⅲ型肾小管酸中毒，尚无有效预防措施。而继发性疾病的预防应从治疗基础疾病入手，控制其发展致肾小管性酸中毒。对已病患者要积极治疗，防止病情进展，争取预后良好。