急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病,主要是大肠杆菌的感染,另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及绿脓杆菌等引起。急性肾盂肾炎最严重的并发症是中毒性休克。
病因
感染途径有两种:①上行性感染,细菌由输尿管进入肾盂,再侵入肾实质。70%的急性肾盂肾炎是源于此途径。②血行性感染,细菌由血流进入肾小管,从肾小管侵入肾盂,约占30%,多为葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的原因,单纯的肾盂肾炎很少见。
临床表现
典型的急性肾盂肾炎起病急骤,临床表现为发作性的寒战,发热,腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛),通常还伴有腹部绞痛,恶心,呕吐,尿痛,尿频和夜尿增多,本病可发生于各种年龄,但以育龄妇女最多见,主要有下列症状。
1.一般症状
高热,寒战,体温多在38℃~39℃,也可高达40℃,热型不一,一般呈弛张型,也可呈间歇或稽留型,伴头痛,全身酸痛,热退时可有大汗等。
2.泌尿系症状
患者有腰痛,多为钝痛或酸痛,程度不一,少数有腹部绞痛,沿输尿管向膀胱方向放射;体检时在上输尿管点(腹直肌外缘与脐平线交叉点)或肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛,肾区叩痛阳性,患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,在上行性感染时,可先于全身症状出现。
3.胃肠道症状
可有食欲不振、恶心、呕吐,个别患者可有中上腹或全腹疼痛。
4.菌血症和脓毒血症
有症状的急性肾盂肾炎患者,在其疾病过程中都可并发菌血症。
5.休克和弥散性血管内凝血(DIC)
6.儿童患者
儿童患者的泌尿系症状常不明显,起病时除高热等全身症状外,常有惊厥,抽搐发作,2岁以下小儿可出现发热,呕吐,非特异性的腹部不适或不好动。
检查
1.尿常规检查
(1)肉眼观察 肾盂肾炎时尿色可清或混浊,可有腐败气味,极少数患者呈现肉眼血尿。
(2)镜下检查 40%~60% 患者有镜下血尿,多数患者红细胞2~10个/HPF(高倍视野),少数见镜下多量红细胞,常见白细胞尿(即脓尿),离心后尿沉渣镜下>5个/HPF,急性期常呈白细胞满视野,若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据,目前,国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿,以≥8个/mm3为脓尿。
(3)尿蛋白含量 肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量-+,定量检查1.0克/24小时左右,一般不超过2.0克/24小时。
2.尿细菌定量培养
尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标,只要条件许可,均应采用中段尿做细菌定量培养。
3.尿涂片镜检细菌法
①不离心沉淀尿涂片镜检细菌法。②尿沉渣涂片镜检细菌法。
4.尿化学检查
此法简便易行,但是阳性率低,价值有限,不能代替尿细菌定量培养。
5.尿白细胞排泄率
尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。
6.血常规检查
急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高,慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。
7.血清学检查
较有临床意义的有下列几种方法:①免疫荧光技术检查抗体包裹细菌(ACB)。②鉴定尿细菌的血清型。③Tatom-Horsefall(T-H)蛋白及抗体测定。④尿β2微球蛋白(β2-MG)测定。
8.肾功能检查
急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍,于治疗后多可恢复,慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害:①肾浓缩功能减退,如夜尿增多,晨尿渗透浓度降低。②肾酸化功能减退如晨尿pH增高,尿HCO3-增多,尿NH4减少等。③肾小球滤过功能减退,如内生肌酐清除率降低,血尿素氮,肌酐增高等。
9.X线检查
腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清,静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱,可显示尿路梗阻,肾或输尿管畸形,结石,异物,肿瘤等原发病变。
10.CT和B超检查
(1)CT检查 患侧肾外形肿大,并可见楔形强化降低区,从集合系统向肾包膜放射,病灶可单发或多发。
(2)B超检查 显示肾皮质、髓质界限不清,并有比正常回声偏低的区域,还可确定有无梗阻,结石等。
诊断
根据病因、临床表现和各项检查确诊。
治疗
1.一般治疗
急性肾盂肾炎患者伴有发热、显著的尿路刺激症状,或伴有血尿时应卧床休息,体温恢复正常,症状明显减轻后即可起床活动。一般休息7~10天,症状完全消失后可恢复工作。发热、全身症状明显者,根据患者全身情况给以流质或半流质饮食,无明显症状后改为普通日常饮食。高热、消化道症状明显者可静脉补液。每天饮水量应充分,多饮水,多排尿,使尿路冲洗,促使细菌及炎性分泌物的排出,并降低肾髓质及乳头部的高渗性,不利于细菌的生长繁殖。
2.抗菌药物治疗
急性肾盂肾炎大多起病急且病情重。应根据患者症状体征的严重程度决定治疗方案。在采尿标本作细菌定量培养及药敏报告获得之前,要凭医生的经验决定治疗方案。鉴于肾盂肾炎多由革兰阴性菌引起,故一般首选革兰阴性杆菌有效的抗生素,但应兼顾治疗革兰阳性菌感染。