进行性系统性硬皮病肾损害

进行性系统性硬皮病肾损害(progressive systemic sclerosis renal damage)指系统性硬化症累及肾脏。进行性系统性硬皮病(progressive systemic sclerosis,PSS)是一种进展缓慢的全身性结缔组织疾病,特点是退行性及炎症改变,可累及皮肤及内脏,肾脏损害是PSS重要的内脏损害之一,PSS肾损害临床发病率差异甚大,综合性报道肾损害的发生率45%左右。有报道PSS伴肾损害患者10年内病死率为60%。肾脏受损是PSS最为严重的并发症之一,肾功能衰竭是PSS的主要死因,占40%~70%。PSS的发病年龄多见于20~50岁,女性多发,男女比为1:3。治疗原则是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节,但无特效药物。及时积极处理高血压,尤其急进性高血压,防止疾病恶化。

病因

PSS病因不明,可能系多因性。与遗传、内分泌功能紊乱、感染,胶原血管性改变及免疫缺陷等有关。由于PSS的免疫系统和结缔组织皆有显著异常,推断因异常免疫反应,刺激结缔组织,纤维母细胞过度产生胶原,最后导致纤维化。

临床表现

蛋白尿、高血压和氮质血症是PSS肾脏损害的主要表现。大部分病例有轻度蛋白尿、早期肾功能正常。可出现轻度至中度高血压和氮质血症,缓慢进展至肾功能衰竭。伴有感染、心衰、失水或创伤时可促使病情恶化,血压明显升高,肾功能急剧恶化。少部分患者有急进型高血压,呈现高血压脑病、心衰及肾功能迅速恶化。

肾血管痉挛造成显著肾皮质血流量减少,对恶性高血压的发生、肾功能的恶化起主要作用。患者的血浆肾素活性增高,在病情恶化时更为显著,提示肾素-血管紧张素系统亢进。

检查

1.尿液检查

蛋白尿<500mg/24h,镜下血尿及颗粒管型。

2.血液检查

部分病例血中可找到狼疮细胞,血沉正常或轻度升高;蛋白电泳约半数患者丙种球蛋白升高;血BUN、Scr升高,血尿素氮>25mg/dl,Ccr下降;血浆肾素水平升高。

3.免疫学检查

(1)类风湿因子(RF):1/3PSS患者RF阳性。

(2)ANA:70%PSS患者ANA阳性。

(3)抗Scl-70抗体:为弥漫型PSS的标记性抗体,见于50%~60%的患者。

(4)抗着丝点抗体:为局限型PSS的标记性抗体,70%~80%的局限型PSS患者抗着丝点抗体阳性。

(5)抗核仁抗体:30%~40%PSS患者该抗体阳性,弥漫型PSS阳性率高。

(6)抗核糖核蛋白抗体(抗RNP抗体)和抗SS-A(Ro)抗体有时阳性。

还可酌情进行肾活检、肾脏病理、X线等检查。

诊断

凡具备以下1个主要指标或2个次要指标可以诊断为PSS。

1.主要指标

近端硬皮,有对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚,紧硬,类似病变也见于整个四肢、面、颈、躯干(胸腹)。

2.次要指标

(1)皮肤改变仅限于手指。

(2)指端可凹性瘢痕形成或指垫变薄。由于缺血指端有下陷区,指垫组织丧失。

(3)肺底部纤维化:无原发性肺疾患者双肺底部出现网状线索、结节、密度增加,亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。

当PSS患者出现蛋白尿、高血压或氮质血症时可诊断PSS肾损害。但不少患者,尤其在疾病早期,常无明显肾损害表现而被漏诊。对PSS患者应该结合临床表现、肾动脉造影及肾活检,以提高肾损害的诊断。

治疗

早期诊断、早期治疗,有利于防止疾病进展,治疗原则是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节,但无特效药物。皮质激素对PSS疗效差。应避免受冷、脱水、肾血管收缩药物的应用,维持肾脏有效血流量。对高血压,尤其发生急进性高血压者应及时积极处理,可选用米诺地尔、肼屈嗪、卡托普利(巯甲丙脯酸)及β受体阻滞剂,目的是增加肾血流量,降低肾素-血管紧张素水平。

PSS伴恶性高血压或肾衰的患者发生持续性肾功能恶化,需要长期腹膜透析、血液透析或肾移植。

预防

PSS病因不明,尚无有效预防措施。早期诊断积极治疗,防止发生高血压及肾脏危象,有助于降低死亡率。