镰状细胞肾病

镰状红细胞病所致的肾损害称为镰状细胞肾病。镰状红细胞病是由异常血红蛋白所引起的一种血红蛋白病,以溶血性贫血为最多见,伴有低比重性多尿。女性发病率高于男性,尤其青少年,6~15岁较多见。提示病人有肾小管功能异常。

病因

镰状细胞病是由于血红蛋白的β珠蛋白链亚单位异常的基因遗传所致。患者从父母双方得到两个相同的异常血红蛋白基因,即纯合子,其红细胞缺乏正常血红蛋白(HbA),而被异常血红蛋白(HbS)所替代,称为镰状细胞性贫血或镰状细胞病。患者从父母的一方得到一个异常血红蛋白基因,即杂合子,其红细胞含有正常和异常两种血红蛋白,但正常者占50%以上,称为镰状细胞倾向。

临床表现

1.镰状细胞病

(1)纯合子型镰状细胞病 有不同程度的溶血性贫血,轻度黄疸。血管闭塞危象为其突出表现,常在躯干及四肢处剧烈疼痛,包括内脏、骨、关节及肌肉痛等,尤其以掌骨、跗骨和指(趾)骨梗死为多见,感染、脱水、缺氧及酸中毒为其诱因。内脏及脑血管梗死则出现相应的症状和体征。

(2)杂合子型镰状细胞病 平常无症状,不发生溶血性贫血,故又称镰状细胞倾向。只在严重缺氧情况下出现微循环障碍,主要在肾髓质的直血管,因为该处存在着显著的高渗性,使红细胞易脱水,加之低氧张力和低pH值的生理特点,导致红细胞镰变,肾髓质血流淤滞,甚至血管闭塞。严重时可发生肾乳头坏死。

2.血尿

纯合子型或杂合子型均可发生血尿。血尿是最多见的肾损害表现,可呈肉眼血尿,但以镜下血尿为主。可能为肾髓质和肾乳头的微小坏死所致,也可为肾小球性血尿。

3.肾病综合征

镰状细胞病可发生典型的肾病综合征。

4.肾小管功能不全

在镰状细胞性贫血患者中,肾小管的病变较多见,早期即可出现肾浓缩功能减退,继之浓缩及稀释能力均降低,出现等渗尿。疾病早期为可逆性,后期由于慢性缺血,使肾髓质产生不可逆的损害,发生永久性多尿、夜尿等尿浓缩功能障碍。可发生远端肾小管性酸中毒,多为不完全性。

5.高尿酸血症

本病红细胞代谢较正常人高6~8倍,尿酸生成过多,但其清除率增高,所以不会发生痛风性关节炎。

6.肾功能衰竭

本病可因肾血管闭塞及急性血管内溶血而发生急性肾衰竭,由于肾小球病变和多次镰变危象发作,18%病人可发展至慢性肾衰竭的终末期。

检查

1.实验室检查

(1)血液检查 有不同程度的溶血性贫血和轻度黄疸,其红细胞缺乏正常血红蛋白(HbA),而被异常血红蛋白(HbS)所替代。血红蛋白电泳显示大量HbS,镰状细胞形成试验阳性。

(2)尿液检查 可见血尿、蛋白尿、低渗性多尿;本病不管纯合子型或杂合子型均可发生血尿,可呈肉眼血尿,但以镜下血尿为主。镰状细胞病可发生典型的肾病综合征,此时可出现肾病综合征的实验室改变。

2.其他辅助检查

(1)肾活检 提示镰状细胞性贫血患者的肾小球增大和淤血,镰状细胞充满管腔,系膜细胞不同程度的增生,由于肾小球毛细血管基底膜增厚,可见轻至中度的血管壁肥厚,在合并肾病综合征的患者,可见肾小球分叶增加,提示有肾小球毛细血管炎存在。在上皮和内皮细胞中可见铁质沉积。节段性肾小球硬化和膜性肾病也可见到。

(2)电镜检查 提示有25nm的颗粒浓集于毛细血管间和上皮细胞下区域,常见系膜细胞增生和外周系膜的间位改变。

(3)免疫学检查 免疫荧光多为阴性,有些病人可见IgG和C3不规则沉积在毛细血管周围。这些病例多为肾病综合征、膜性或系膜毛细血管性肾小球肾炎。

诊断

主要诊断依据:

1.贫血

血红蛋白通常在70~80克/升,为溶血性贫血。伴有躯干或四肢阵发性剧痛者应疑及本病。网织红细胞常可达10%。

2.红细胞镰变试验阳性

将病人血液和sodiummetabisulfite液混合,使血液脱氧诱发红细胞镰变,镜检见到镰状红细胞。或作血红蛋白溶解试验,将上述混合液中加入磷酸盐溶液,正常血红蛋白溶解不发生沉淀;异常血红蛋白溶解度低,发生混浊沉淀。

3.血红蛋白电泳试验

血红蛋白电泳出现异常血红蛋白(HbS)。在血红蛋白电泳显示大量HbS,镰状细胞形成试验阳性确诊具有镰状细胞倾向、镰状细胞病的同时合并有血尿、蛋白尿、低渗性多尿、肾病综合征、肾盂肾炎、肾小管功能障碍和急慢性肾衰竭等肾损害表现即可诊断本病。

治疗

本病的治疗包括镰状细胞病的治疗和肾损害的治疗。镰状细胞病的治疗以抗镰变、解除镰变、降低血黏度和对症治疗为主,同时避免加重镰变的因素;肾损害则以对症治疗为主。

本病虽无特殊治疗方法,如能指导患者避免镰变诱因,加强自我护理,注意保暖,避免劳累等,对防止急性危象的发生及改善预后颇有益处。采用中西医结合综合疗法,西医应用扩血管药、止痛药、输血、抗生素和给氧等,而中医可选用黄芪、丹参、川芎长期服用或按上述辨证用药,则疗效会更佳。

1.药物疗法

药物可能使镰变逆转,但不能矫正其遗传缺陷。药物抗镰可解除镰变,降低血黏度,从而改善微循环,增加血液灌注,提高组织氧供,减轻肾损害,缓解临床症状。杂合子镰状细胞病一般毋需治疗,因杂合体溶解度为35%~68%,溶血程度较低。下列抗镰变药物可供参考使用:

(1)硫酸锌 有抗镰变作用,但长期使用会发生低铜血症。

(2)双氢麦角碱(海特琴,氢化麦角碱) 是一种血管扩张剂,有助于解除镰变红细胞凝聚引起的小动脉痉挛,疏通微循环,改善缺氧状态,使疼痛症状减轻。

(3)30%尿素蔗糖溶液 干扰镰状细胞的形成过程,肾功不全者忌用。

(4)甲基二乙酰二亚胺 通过作用于血红蛋白与红细胞膜,使红细胞不易失钾并提高氧亲和力。

(5)氨甲酰磷酸 提高血红蛋白的氧亲和力,具有抗镰变作用。该物质可在体内合成和利用,在正常代谢中降解,是治疗本病很有前景的药物。

(6)5-氮胞苷 具有抗镰变作用,但有一定毒性。

(7)Nootropyl(内含吡拉西坦,茴拉西坦) 对一般患者有巩固疗效作用。

2.避免加重镰变的因素

缺氧、劳累、感染、脱水、发热、受寒或酸中毒等因素均会促发红细胞镰变。忌在缺氧环境(高山、深井)中活动。某些病人在夜间、感染和受凉时镰变加剧而大量溶血,甚至诱发急性危象。受寒时血管收缩,血流缓慢,血氧能力降低,红细胞发生镰变,因此要防止受凉。有感染时及早控制,肺部感染或心力衰竭时,充分吸氧,维持高的血氧饱和度亦很重要。脱水则血液浓缩呈高渗状态,也使镰变加重,要及时补充液体。酸中毒亦然,应给予口服或静滴碳酸氢钠纠正。此外下列因素会使本病加重,如妊娠、腹部手术,手术出血过多及麻醉过深(血氧分压降低)等,全麻手术时要保持呼吸道通畅,充分供氧,保障血氧氧合作用,如能局麻更适宜。总之从各个方面注意加强防治。

3.急性危象的处理

由于某些促发因素的作用突然严重溶血产生急性危象时,尽早输血输液,全身保暖。如危象持续不解,可行换血疗法,将HbS减少至25%~50%。吸氧或高压氧有一定效果,变形的红细胞是可逆的,与氧重新结合时,其正常形态恢复。

4.对症治疗

(1)多饮水、高钠饮食 使水分摄入增加,或静脉补充液体、静滴低分子右旋糖酐加山莨菪碱。使血黏度降低,改善肾髓质微循环较为有利。有报道长期口服丹参、鸡血藤可使骨关节痛、腹痛减轻,并可使病情稳定,且无副作用。

(2)山莨菪碱(654-2) 发生危象者静脉注射山莨菪碱。山莨菪碱(654-2)能增加红细胞膜的流动性,使红细胞僵硬得到改善,保护细胞膜,延长红细胞寿命,使溶血及梗死现象获得改善。

(3)利尿剂和止血药的应用 血尿明显、持续时间长者,可用髓襻利尿剂如呋塞米和布美他尼(丁尿胺)或甘露醇渗透利尿,并口服碳酸氢钠碱化尿液。也可用氨基己酸或云南白药止血。

(4)抗生素的应用 有尿路感染、肾盂肾炎时,应及时使用抗生素如氨苄西林(氨苄青霉素)、头孢拉定、头孢哌酮等控制感染。抗生素的应用对保护肾脏,改善预后十分重要。预防感染,低盐饮食及多饮水也是重要治疗措施。儿童发热时要及时补液,以防危象的发生。

(5)镇痛药的应用 疼痛剧烈时可口服阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、可待因等。维生素E、维生素C系抗氧化剂,可以减少镰状细胞对过氧化的反应。

(6)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用 能降低肾小球毛细血管内压,改善基底膜通透性,可减少尿蛋白的排泄,因为肾脏病的损害因素可能主要是血流动力学因素,长期的ACEI类药的治疗可延缓病变的发展,预防及延缓肾衰竭的发生。

(7)贫血的治疗 慢性溶血性贫血可酌情输血,轻度和中度贫血可不输血,一般患者已适应慢性贫血,长期输血会带来较多弊端。促红细胞生成素常无效。妊娠时加服叶酸。儿童患者早期适量输血,既能纠正贫血,也有利于纠正尿液浓缩功能障碍。

(8)肾小管性酸中毒的治疗 口服碳酸氢钠或枸橼酸合剂纠正。

(9)透析及肾移植 在镰刀细胞贫血患者中,肾移植的生存率与普通肾移植是基本相似的,此类患者若发生肾功能衰竭,透析及肾移植都是可以实行的,但长期生存率则由于多系统的并发症而较低。从移植后的死亡率来看,肾移植是值得推荐的,但移植后仍有较多患者发生镰状细胞危象。

(10)基因工程 对镰状红细胞病有条件时可应用基因工程进行治疗。