妊娠合并急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是妊娠期最常见而严重的并发症之一。一般是双侧感染,如果是单侧则以右侧为主。与菌尿及膀胱炎不同,妊娠期急性肾盂肾炎其危险性明显增加。妊娠期由于尿路的相对性梗阻引起尿液排空延迟及菌尿;其次孕妇尿中含有营养物质,葡萄糖尿及氨基酸尿利于病菌的繁殖。与无症状菌尿相同,妊娠期急性肾盂肾炎发病有若干易感因素,其中细菌的黏附性对妊娠期发生急盂肾炎起了主要作用。

病因

本病多因膀胱上行感染所致,亦可通过淋巴系统或血行感染,偶由肾周围组织的感染蔓延而来。

临床表现

1.全身症状

起病急骤,常有寒战,高热,全身不适,疲乏无力,食欲减退,恶心呕吐,甚至腹胀,腹痛或腹泻,如高热持续不退,多提示并存尿路梗阻,肾脓肿或败血症。

2.尿路刺激症状

肾盂肾炎多由上行感染所致,故多伴有膀胱炎,患者出现尿频,尿急,尿痛等尿路刺激症状。

3.局部体征

一侧或两侧肾区疼痛,肋腰点有压痛及叩击痛,上输尿管点及中输尿管点均有深压痛。

检查

1.尿常规及细菌培养

尿色一般无变化,如为脓尿则呈浑浊;尿沉渣可见白细胞满视野,白细胞管型,红细胞每高倍视野可超过10个,细菌培养多数为阳性,尿路感染常见之病原菌为大肠杆菌,占75%~85%;其次为副大肠杆菌,变形杆菌,产气荚膜杆菌,葡萄球菌及粪链球菌,绿脓杆菌少见,如细菌培养阳性应做药敏试验,如尿细菌培养为阴性,应想到患者是否已用过抗生素,因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过泌尿道感染,故可能患者自行开始抗生素治疗,即使抗生素单次口服剂量,也可使尿细菌培养阴性。

2.血清学检查

(1)血白细胞计数 变动范围很大,白细胞计数可从正常到高达17×109/L或>17×109/L。

(2)血清肌酐 在约20%急性肾盂肾炎孕妇中可升高,而同时有24小时尿肌酐清除率下降。

(3)血细胞比容 有些患者出现血细胞比容下降。

(4)血培养 对体温超过39℃者须做血培养,如阳性应进一步做分离培养及药敏试验,对血培养阳性者应注意可能发生败血症休克及DIC(弥散性血管内凝血)。

3.B超检查

可了解肾脏大小,形状,肾盂肾盏状态及有无肾积水、肾囊肿、肾结石等尿路感染的复杂因素。

诊断

尿培养阳性是急性肾盂肾炎诊断的金标准,无尿培养时典型症状伴尿检异常、血白细胞计数升高也可诊断。

治疗

1.急性肾盂肾炎

应住院治疗。孕妇应卧床休息,并取侧卧位,以左侧卧位为主,减少子宫对输尿管的压迫,使尿液引流通畅。

2.降温措施

持续高热时要积极采取降温措施,妊娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍,无脑儿发生率较正常妊娠者发生率高;控制高热也减少了流产、早产之危险。

3.补水补液

鼓励孕妇多饮水以稀释尿液,每天保持尿量达2000ml以上;但急性肾盂肾炎患者,多数有恶心、呕吐、脱水并不能耐受口服液体及药物,故应给予补液及胃肠外给药。

4.母婴监护

定期检测母体生命体征包括血压呼吸脉搏及尿量,监护宫内胎儿情况胎心及B超生物物理评分。

5.抗生素治疗

应给予有效的抗生素治疗。经尿或血培养发现致病菌和药敏试验指导合理用药,目前已不建议单用氨苄西林(氨苄青霉素),许多急性肾盂肾炎致病菌,例如大肠杆菌对氨苄西林(氨苄青霉素)是耐药的,庆大霉素或其他的氨基糖苷类抗生素也应慎用,虽然这些抗生素对胎儿的毒害作用很低,但易引起暂时性的肾功能障碍。选用头孢菌素类及较新的广谱青霉素治愈率可达85%~90%,一般应持续用药10~14天。疗程结束后每周或定期尿培养。