小儿溶血尿毒综合征

小儿溶血尿毒综合征(HUS)是多种病因引起血管内溶血的微血管病,以微血管病性溶血、急性肾衰竭和血小板减少为主要特征的临床综合征,本病好发于婴幼儿和学龄儿童,是小儿急性肾衰竭常见的病因之一。1/3以上的HUS患儿可有神经系统受累的表现。本病可分为典型和非典型两型,典型病例常有前驱胃肠道症状,非典型病例多有家族史,且易复发。本病死亡率高,近年来采用血浆置换和透析等综合疗法,病死率已明显下降。

病因

本病的确切病因尚不清楚,目前较公认的分型有:

1.腹泻后溶血尿毒综合征(post-diarrhea HUS, D+ HUS)

占全部病例的90%左右,又称典型溶血尿毒综合征。本病与产生螺旋毒素的细菌有关,如致病性大肠杆菌O157:H7、O26、O121、O145等株及志贺痢疾杆菌Ⅰ型。75%的病例与致病性大肠杆菌O157:H7感染有关。该病菌寄生于家畜的肠道,常通过未熟的肉类和未及巴氏消毒的牛奶传播。

2.无腹泻溶血尿毒综合征(non-diarrhea HUS, D- HUS)

约占10%的病例,又称非典型溶血尿毒综合征。常与以下因素有关:

(1)感染 包括细菌感染(肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌、类杆菌等)和病毒感染(流感病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、人类免疫缺陷病毒等)。

(2)药物 使用环孢素、丝裂菌素、光辉霉素、干扰素诱导剂、吉西他滨等。

(3)其他 系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等。有家族中同患溶血尿毒综合征的报道,为常染色体隐形或显性遗传。

临床表现

主要发生于婴幼儿和儿童,男性多见。散发多见,少数地区呈爆发流行,国内以晚春及初夏为高峰。典型临床表现为:

1.前驱症状

近90%的患儿有前驱症状,多数为胃肠炎表现,腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振,伴重度发热。腹泻可为严重血便,极似溃疡性结肠炎。少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。前驱期约持续数天至2周,其后常有一无症状间歇期。

2.溶血性贫血

在前驱期后5~10天(可迟至数周)突然发病,以溶血性贫血和出血为突出变现。患儿突然面色苍白、黄疸(占15%~30%)、头昏乏力、皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿,常有部分患者出现贫血性心力衰竭及水肿,可有肝脾大、皮肤瘀斑及皮下血肿等。

3.急性肾衰竭

与贫血几乎同时发生,少尿或无尿,水肿,血压增高,出现尿毒症状、水电解质紊乱和酸中毒。

其他可有中枢神经系统症状,如头痛、嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、共济失调等。

检查

1.血液改变

血红蛋白下降明显,可低至30~50g/L,末梢血网织红细胞明显增高,血涂片可见红细胞形态异常,呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。外周血白细胞数大多增高,可达(20~30)×109/L。血小板减少见于90%的患儿,可低至10×109/L,持续1~2周后逐渐升高。骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常,未能测出血小板抗体,Coomb试验阴性。

2.凝血与纤溶

早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加,因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ减少,凝血酶原时间延长,一般数天内恢复正常,后期纤维蛋白原略升高。弥散性血管内凝血(DIC)表现罕见。

3.血液生化改变

血清总胆红素增高,以间接胆红素升高为主,血浆结合珠蛋白降低,血浆乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(丙酮酸脱氢酶)均升高。超氧化物歧化酶(SOD)降低及红细胞膜脂质过氧化物丙二醛(MDA)增高提示自身红细胞抗氧化能力降低。少尿期有血尿素氮、肌酐增高,血钾增高等电解质紊乱及代谢性酸中毒,血尿酸增高。

4.尿常规

可见不同程度的血尿、红细胞碎片,严重溶血者可有血红蛋白尿,还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。

5.肾组织活检

有助于明确诊断并估计预后,因为急性期有血小板减少和出血倾向,宜在急性期后病情缓解时进行。肾脏病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。

诊断

典型溶血尿毒综合征病例诊断并不困难,凡有前驱症状后出现溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大特征者应考虑本病。症状不典型者可行肾组织活检,如发现显著的小血管病变和血栓形成有助于诊断。

本病应与与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)以及其他原因引起的急性肾功能不全相鉴别。

HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP相鉴别,后者中枢神经系统损害较HUS多见且较重,而肾损害较HUS轻。TTP主要鉴于成年女性,而HUS主要见于小儿,特别是婴幼儿。

治疗

本病无特殊治疗,主要是早期诊断,及时纠正水、电解质平衡紊乱,控制高血压,尽早行血浆置换和透析是治疗的关键。

1.一般治疗

包括抗感染、补充营养、维持水电解质平衡。

2.急性肾衰揭的治疗

治疗原则和方法与一般急性肾衰竭治疗相似,除强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质酸碱平衡外,提倡尽早行血液透析或血液滤过治疗。

3.纠正贫血

一般主张尽可能少输血,以免加重为血管内凝血。当血红蛋白低于60g/L时,应输新鲜洗涤红细胞2.5~5ml/kg,每次,于2~4小时内缓慢输入。必要时可隔6~12小时重复输入。但需注意,当血钾>6mmol/L时,应在纠正高钾血症后方可输血。

4.抗凝治疗

仅适用于早期有高凝状态的严重的病例。常用药物如肝素、双密达莫、阿司匹林等。

5.血浆置换疗法

6.输注新鲜冰冻血浆

无条件行血浆置换者可输注新鲜冰冻血浆,有助于恢复前列环素(PGI2)活性。开始剂量为每次30~40ml/kg,以后改为15~20ml/kg,直到血小板数升至正常或>150×109/L,溶血停止。

7.肾移植

部分患儿对上述治疗反应不佳,而逐渐出现慢性肾衰竭,此时可考虑行肾脏移植手术,但肾移植后可再发本病。