镇痛剂肾病
镇痛剂肾病是由于长期滥用镇痛药物,其累积量超过1~2kg时引起的慢性小管间质损害和(或)肾乳头坏死,此种疾病被称为镇痛剂肾病或镇痛剂所致慢性小管间质性肾炎。常见引起镇痛剂肾病的药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松等,并常为几种镇痛药混合服用。
本病好发于40~60岁女性,女性与男性的比例为3:1~6:1。滥用镇痛药的人数与镇痛剂肾病的发病率相关,多年使用镇痛药的人数与肾脏疾病的发病率相关。
病因
由于风湿热,类风湿性关节炎,偏头痛,痛经等疾病而长期滥用止痛药物所致止痛药成瘾,当服用止痛药和非甾体类抗炎药数年至数十年,累积量超过1~2kg时,即可患病,累积量超过6kg者肾脏受累可达50%~80%。
临床表现
镇痛剂肾病的主要病变为慢性间质性肾炎及肾乳头坏死。慢性间质性肾炎的主要病理表现为肾间质纤维化、肾小管萎缩、及肾间质单个核细胞浸润,肾小球常呈缺血性皱缩或硬化。临床主要呈现轻度蛋白尿(尿蛋白量常<1g/天)、无菌性白细胞尿、远端肾小管功能障碍(夜尿多,尿比重及渗透压低,部分病人还出现远端肾小管酸中毒)及缓慢进展的肾小球功能损害。病人还经常出现高血压及贫血。
如果坏死的肾乳头脱落入尿路,病人会出现肉眼血尿(为均一红细胞血尿),伴血丝及血块,并可在尿中发现坏死肾乳头(通过病理检查证实)。若血块或坏死组织嵌顿输尿管,还能诱发肾绞痛,甚至急性肾衰竭。
此外,约10%的镇痛剂肾病病人还能伴发泌尿系统(肾盂、输尿管或膀胱)上皮细胞癌。
检查
1.尿液检查:尿常规检查可有白细胞,呈无菌性脓尿,有明显镜下血尿或肉眼血尿,血尿常提示有结石、尿路上皮肿瘤、间质性膀胱炎、肾乳头坏死或恶性高血压,异型红细胞提示小球损害。一般可见轻度蛋白尿,24h尿蛋白定量<2g,以低分子蛋白尿为主,有时可达肾病程度,蛋白尿可达3.0g/d,常为混合性、小球性、小管性和β2-微球蛋白尿,后者是小管蛋白尿的标志。尿细胞学检查有利于发现尿路肿瘤。尿糖可呈阳性。
2.肾小管功能检查:尿浓缩稀释试验功能差,尿中氨基酸、碳酸氢盐增多,尿pH>6,尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)浓度升高,尿视黄醇结合蛋白(RBP)浓度升高。
3.肾活检检查:病理改变以慢性间质性肾炎表现为主,镜下可见肾间质弥漫性淋巴细胞和单核细胞浸润,伴有纤维化,肾小管变性、萎缩,肾小动脉内膜增厚,管腔狭窄,小血管硬化,肾小球缺血性萎缩,小球周围纤维化,可发生肾乳头坏死和钙化灶。止痛药肾病的特异性病理改变是尿路黏膜表浅毛细血管硬化,用过碘酸席夫(Schiff)染色,可见毛细血管基底膜均匀增厚。
4.影像检查:尿路X线检查早期表现为肾盂增宽,肾盏杯口变钝,晚期出现肾乳头坏死的典型表现,肾盂、肾盏充盈缺损,使造影剂进入肾实质,并包围着肾乳头而形成典型的环形影。静脉肾盂造影还可显示肾脏缩小、皮质萎缩,部分病例可见肾乳头坏死。腹部平片可见肾钙化。
5.超声检查:可见围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化。
诊断
根据服用镇痛药史及典型的临床、病理表现确诊本病不难。怀疑并发肾乳头坏死或尿路癌症时,相应的影像学及病理学检查能够帮助诊断。B超检查可见双肾萎缩,肾表面凹凸不平呈花瓣形。
治疗
本病治疗的关键在于早期诊断,及时停药,保护肾功能。
1.保持一定尿量
应保证病人的补液量,使尿量维持在2000ml/天以上,从而使药物排泄增加,降低药物在肾髓质的浓度,减轻肾损害。
2.预防和治疗感染
应注意预防感染的发生,以免加重肾损害,一旦发现感染应积极选用低毒性或无毒性抗生素。
3.慢性肾功能不全的处理
对于已有慢性肾功能不全者应给予优质低蛋白饮食(0.6g/(kg/d)),可口服必需氨基酸等,应保证足量热卡。采用非透析疗法,如包醛氧化淀粉、大黄制剂等,进入终末期肾衰后则应进行透析治疗或肾移植。
4.纠正水电解质紊乱及酸中毒
对于有水、电解质紊乱及酸中毒者应及时处理,部分病人可出現高钾血症,常与肾功能不全程度不成比例,应予关注。
5.对症支持疗法
应积极抗高血压,选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。尽量避免或慎用利尿药。发生肾乳头坏死引起尿路梗阻时,应给予解痉、补液等处理,无效时需手术取出坏死组织。
6.尿路梗阻的处理
应及时去除梗阻原因,如由血块阻塞所致,可给予碱性药物治疗,由结石所致者,应行超声波碎石或外科手术治疗。在紧急情况下,应在梗阻以上行造瘘手术。梗阻合并感染时应选择有效的抗生素治疗。若尿路梗阻已造成肾衰竭甚至无尿时,可给予透析治疗,使病人情况好转后,再解除梗阻因素。