老年人膀胱癌
膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤,是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位(最新数据待核实),在西方其发病率仅次于前列腺癌,居第2位。膀胱癌可发生于任何年龄,甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加,高发年龄50~70岁。分化不良的膀胱癌常见于高龄患者。男性膀胱癌发病率为女性的3~4倍。2004年WHO建议膀胱癌的病理类型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌,其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌。其中最常见的是膀胱尿路上皮癌,约占膀胱癌患者总数的90%以上,通常所说的膀胱癌就是指膀胱尿路上皮癌。
病因
膀胱癌的发生既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,吸烟可使膀胱癌危险率增加2~4倍,其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品,职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素,约20%的膀胱癌是由职业因素引起的,包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。其他的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染等)、应用化疗药物环磷酰胺(潜伏期6~13年)、滥用含有非那西汀的止痛药(10年以上)、盆腔放疗、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发剂等。另外,膀胱癌还可能与遗传有关,有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加,遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高。对于肌层浸润性膀胱癌,慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激与之关系密切,其主要见于鳞状细胞癌和腺癌。
临床表现
1.血尿
特别是间歇性无痛肉眼血尿为膀胱肿瘤最常见的病状,80%患者就诊时有血尿,17%血尿严重。血尿常间歇出现、加重。
2.膀胱刺激症状
占10%左右,患者出现尿频、尿急、尿痛时常预示有浸润性膀胱癌或弥漫性原位癌,肿瘤恶性度高,对膀胱壁广泛浸润,膀胱刺激症状伴有耻骨上或阴茎痛,疼痛在排尿之后加剧。
3.排尿异常
少数患者可出现排尿困难和排出异常内容物。恶性度高的可很快扩展到前列腺而出现排尿困难,甚至尿潴留。
4.转移症状
晚期膀胱癌患者可出现耻区肿块、贫血、消瘦、水肿、恶心呕吐等症状。如转移到淋巴结,侵犯大部盆腔淋巴结时,可出现疼痛,下肢放射痛,下肢回流障碍等。转移至骨骼时,出现相应部位骨痛,常见远处转移部位是肝、肺及骨。
检查
1.尿脱落细胞学
尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿细胞学阳性意味着尿道道的任何部分,包括肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道,存在尿路上皮癌的可能。由于尿脱落细胞学检查有较高的假阴性,因此细胞学检查多作为辅助手段。
2.流式细胞术
流式细胞术可快速定量分析细胞核酸含量,DNA含量或DNA倍体与膀胱肿瘤生物学行为的关系。
3.B型超声扫描
B超经腹壁或经尿道都可发现超过1cm的膀胱肿瘤,对肿瘤的浸润深度也能做出可靠的判断。
4.腹部平片联合静脉尿路造影
主要是了解上尿路有无肿瘤及膀胱肿瘤情况。
5.CT及MRI检查
是无创伤性的最准确的膀胱肿瘤分期方法。其对病变的分辨能力强,对了解膀胱肿瘤的范围,膀胱周围浸润及盆腔淋巴结受累情况有重要意义。
6.膀胱镜检查
膀胱镜检查可以直接看到膀胱肿瘤的部位、大小、数目、大体形态、浸润范围及与输尿管口及膀胱颈口的关系情况。初步鉴别肿瘤的良性或恶性。荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注5-ALA产生荧光物质特异性地积聚于肿瘤细胞中,在激光激发下产生强烈的红色荧光,与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比,能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌,检出率可以增加20%~25%,损伤、感染、化学或放射性膀胱炎、瘢痕组织等可以导致此项检查出现假阳性结果。
7.诊断性经尿道电切术(TUR)
作为诊断并治疗膀胱癌的方法,已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变,并且没有明显的膀胱肌层浸润征象,可以酌情省略膀胱镜检查,在麻醉下直接行诊断性TUR。
诊断
1.症状
血尿为首发症状;重者可致大出血、贫血。肿瘤坏死或浸润膀胱壁可有尿频、尿痛。位于颈部或带蒂的乳头状癌可致排尿困难或尿潴留。腺癌可发现尿中有黏液。
2.辅助检查
(1)膀胱镜检查可直视肿物大小、部位、病灶多少,并可取活检确诊。
(2)泌尿系超声及CT增强检查对肿瘤分期有帮助。
(3)尿细胞学检查阳性率约80%,可用于术后监测复发。
(4)膀胱造影肿瘤太大时可用以观察肿瘤全貌。
(5)有时合并肾盂、输尿管肿瘤,故应做尿路造影。
(6)流式细胞光度术(flow cytometry,FCM)用于早期诊断,检出尿内超二倍体细胞超过15%,高度怀疑膀胱癌。
治疗
手术治疗为主,放射治疗、化疗、免疫治疗等居辅助地位。原则上表浅膀胱肿瘤行保留膀胱的手术,浸润性癌行全膀胱切除。
1.表浅膀胱癌的治疗
(1)经尿道切除 表浅膀胱肿瘤最适宜经尿道切除。切除后近期要定期复查,并在手术部位取活检,如有肿瘤残余则需再次切除或手术治疗。
(2)膀胱灌注治疗 分为化疗药物及免疫药物二类。
2.膀胱浸润性癌的治疗
浸润性癌早期病状少,进展快,应考虑根治性膀胱全切术,必要时尚需配合放射治疗和全身化学治疗。
(1)根治性膀胱全切除术 包括膀胱、前列腺、精囊、周围脂肪组织以及覆盖的腹膜,女性包括膀胱、尿道及周围脂肪组织,常同时切除子宫、输卵管、卵巢和部分阴道前壁。此术复杂,并发症多,但随着微创技术的进步,现已成为成熟的浸润性膀胱癌的治疗手段。
(2)放射治疗 在膀胱癌手术困难或患者拒绝手术时可以采用,可使患者保留排尿功能和性能力。
(3)化学治疗 已有转移的膀胱癌以化学治疗为主。现阶段认为有效的药物为吉西他滨、顺铂、多柔比星(阿霉素)、氨甲蝶呤、硫酸长春碱(长春花碱)、氟尿嘧啶等。
预防
远离致病因素,定期体检,多饮水,治疗相关泌尿系统疾病。